Implicaciones clínicas del signo del cinturón de seguridad en el traumatismo cerrado
El
presente trabajo evaluó la incidencia del signo del cinturón de
seguridad y la lesiones regionales asociadas entre los pacientes
lesionados en accidentes con vehículo de motor que fueron tratados en
un centro de trauma de Nivel 1.
Dres. Sharma OP, Oswanski MF, Kaminski BP, Issa NM, Duffy B, Stringfellow K, Lauer SK, Stombaugh HAAm Surg 2009; 75(9): 822-827
Introducción
El cinturón de seguridad reduce la morbilidad y la mortalidad en los
accidentes con vehículos de motor (AVM) [1] y las campañas públicas de
seguridad en las últimas 3 décadas han incrementado el uso nacional del
cinturón, desde menos del 35% en 1975 al 82% en 2007 [2]. No obstante,
el uso del cinturón de seguridad acarrea el potencial para patrones
específicos de lesiones regionales [3-6]. En 1951, Teare fue el primero
en reportar las lesiones relacionadas con el uso del cinturón de
seguridad provocadas por la flexión forzada del torso o por un impacto
súbito, en los accidentes con aeroplanos [7]. Casos de complejas
lesiones por el cinturón de seguridad fueron reportados prontamente
después de la introducción de los mismos en los automóviles a mediados
de la década de 1950. Garret y Braunstein acuñaron el término “síndrome
del cinturón de seguridad” en 1961 para los pacientes con contusiones
en la pared abdominal, lesiones intraabdominales y fracturas de la
columna lumbar y pelvis [8]. La posibilidad de fracturas también se
asocia frecuentemente con la lesiones relacionadas con el cinturón de
seguridad [5,9-11].
El signo del cinturón de seguridad (SCS) es definido como una
contusión, hematoma o equimosis en el abdomen, tórax o cuello,
correspondiente al sitio de sujeción [8]. El SCS fue visto en el 12% de
las víctimas de 117 AVM en un estudio prospectivo de Chandler y col.,
en 1997 [12]. En otro reporte retrospectivo, el SCS fue observado en el
61% de los 99 pacientes con sujeción que presentaban lesiones
abdominales [13]. Allen y col., reportaron lesiones en vísceras huecas
(LVH) en cerca del 1% de todos los pacientes con traumatismo cerrado
pero en el 10% de los pacientes con SCS [14]. Otros estudios han
corroborado resultados similares [6,15]. El presente trabajo fue
llevado a cabo para evaluar la incidencia del SCS y la lesiones
regionales asociadas, entre los pacientes lesionados en AVM que fueron
tratados en un centro de trauma de Nivel 1.
Pacientes y métodos
El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión
Institucional para evaluar prospectivamente todos los pacientes de
trauma desde 2002 a 2003 con mecanismo de lesión por AVM en búsqueda
del SCS. Todos los pacientes con SCS fueron admitidos en el centro de
trauma de Nivel 1 para observación, investigación y tratamiento. El uso
de sujeción por parte de los pacientes fue documentado después de
revisar los registros prehospitalarios, de entrevistar a los
paramédicos y otros profesionales médicos que transportaron a los
pacientes, entrevistas con el personal policial y evidencia física. El
SCS fue confirmado con la presencia de contusión, hematoma o equimosis
en el abdomen, tórax o cuello, correspondiente al sitio de sujeción al
vehículo automotor. Los investigadores efectuaron un análisis detallado
del registro de trauma, incluyendo el número total de admisiones,
admisiones por traumatismo cerrado y todos los pacientes con AVM en las
siguientes cohortes: 1) pacientes con sujeción con o sin SCS; 2)
pacientes sin sujeción y 3) pacientes con desconocimiento del uso de
sujeción. Los pacientes con sujeción fueron analizados por edad (niños
menores de 16 años y adultos de 16 o más años). Los investigadores
recolectaron puntos de referencia para todos los pacientes, incluyendo Injury Severity Score (ISS), Revised Trauma Score (RTS), Glasgow Coma Scale (GCS)
y duración de la estadía. Las lesiones fueron categorizadas como
menores si el ISS era de 2 o menos. Las lesiones regionales fueron
evaluadas para cabeza, tórax, abdomen, columna y extremidades. Las LVH
incluyeron el trauma cerrado intestinal y mesentérico (TCIM) y las
lesiones de la vejiga. Los pacientes con lesiones menores fueron
excluidos del análisis de las lesiones regionales.
Los investigadores analizaron los datos utilizando el registro de trauma TraumaBase®.
Se usaron estadísticas descriptivas para detallar la muestra. Los
análisis estuvieron basados en todas las respuestas, utilizando X2, media, geomedia, desvío estándar, puntajes W y M y pruebas t para examinar la relación entre las variables (P < 0,05 estadísticamente significativa ± 3%).
Resultados
Durante el período en estudio, 2.480 pacientes fueron admitidos en
el servicio de trauma; 96% (2.371 de 2.480) presentaron traumatismo
cerrado. La etiología más común del trauma cerrado fueron las caídas
(44% [1.035 de 2.371]), seguida por los AVM (27% [641 de 2.371]),
asaltos (6% [137 de 2.371]), accidentes con motocicletas (4% [84 de
2.371]), y lesiones a peatones [4% [84 de 2.371]).
De los pacientes lesionados en AVM, 55% (351 de 641) habían tenido
sujeción, 27% (174 de 641) no la tenían y en 18% (176 de 641) se
desconocía. La edad media de la muestra en estudio fue de 36,01 ± 22,7
años en los que tenían sujeción y 28,36 ± 18,03 en los sin sujeción (P
= 0,02). Los pacientes sin sujeción estuvieron más severamente
lesionados, con un ISS más alto (11,33 vs 7,62), mayor mortalidad (5,7
vs 1,1%), puntajes de GCS más bajos (13,79 vs 14,46 y menor RTS (7,39
vs 7,71) en comparación con los que tenían sujeción (P ≤ 0,05). Los pacientes sin sujeción tuvieron más fracturas de costillas, hemoneumotórax y lesiones en cabeza y extremidades.
El SCS se observó en el 21% (72 de 351) de los pacientes con
sujeción conocida y en el 11% (72 de 641) de todas los pacientes
lesionados en AVM. Los pacientes con SCS tuvieron RTS más altos (7,78
vs 7,70) y puntajes GCS (14,2 vs 14,4) más bajos, en comparación con
los pacientes con sujeción pero sin SCS (P ≤ 0,005). Otros
parámetros fueron similares pero no estadísticamente significativos
(ISS 9,82 vs 7,08, duración de la estadía 4,7 vs 3,9 y mortalidad 1,4
vs 1,1%; P ³ 0,05).
Hubo una mayor incidencia de trauma torácico y abdominal en los
pacientes con SCS. La LVH fue 7,7 veces más alta (8,3% [6 de 72]) en
los pacientes con SCS en comparación con 1,07% de LVH (3 de 279) en
pacientes sin SCS (P < 0,05). El TCIM fue 9,8 veces mayor (6,9% [5 de 70] vs 0,7% [2 de 279], P = 0,03). El trauma sobre órganos sólidos fue 5,7 veces mayor (17 vs 3%, P = 0,006). Las lesiones esplénicas fueron 25 veces mayores en los pacientes con SCS (9,7% [7 de 72] vs 0,4% [1 de 279], P < 0,05) y las lesiones hepáticas fueron 3,1 veces mayores (5,6% [4 de 72] vs 1,8% [5 de 279], P
< 0,05). Las fracturas de costillas fueron 2,4 veces mayores, con un
26% (19 de 72) en los pacientes con SCS versus 11% (32 de 279) de la
cohorte (P = 0,02). Tres fracturas de Chance fueron
diagnosticadas exclusivamente en los pacientes con SCS positivo,
incluyendo dos conductores de 19 años de edad con sujeción (sin LVH ni
trauma de órganos sólidos) y un niño de 4 años ocupante de asiento
trasero con el cinturón inapropiadamente aplicado (con lesión esplénica
asociada). Los pacientes pediátricos tuvieron más LVH (18 vs 6,5%),
menos lesiones de órganos sólidos (9 vs 18%) y menos fracturas de
costillas (9 vs 18%), cuando se los comparó con los pacientes adultos (P < 0,05).
Las lesiones menores fueron observadas en el 22% (16 de 72) de los
pacientes con SCS y en el 30% (85 de 279) de los pacientes sin SCS.
Excluyendo los pacientes con lesiones menores, las lesiones fueron más
significativas en el restante 78% (56 de 72) de los pacientes con SCS y
en el 70% (194 de 279) de los pacientes sin SCS.
Hubo 19 conductores con tres (6%) LVH, seis (12%) traumas de órganos
sólidos y 22 (45%) lesiones torácicas (14 [29%] fracturas costales).
Los restantes 23 pacientes con SCS fueron pasajeros con tres (13%) LVH,
seis (26%) traumas de órganos sólidos y 11 (48%) lesiones torácicas
(cinco [22%} fracturas costales). Los pasajeros tuvieron una más alta
incidencia de LVH y de trauma de órganos sólidos que los conductores
(13 y 26% vs 6 y 12%, respectivamente, P < 0,05).
Los pacientes con SCS tuvieron 64 lesiones subyacentes con 0,9
injurias por paciente (64 de 72). Muchos pacientes tuvieron más de una
lesión en una región anatómica. Las lesiones subyacentes fueron vistas
en 34 pacientes (47% [34 de 72]). Hubo 29 lesiones intraabdominales
identificadas en 43% (29 de 67) de los pacientes con SCS abdominal.
Veinticinco lesiones torácicas subyacentes fueron diagnosticadas en 57%
(25 de 44) de los pacientes con SCS torácico. Comparado con los
pacientes con SCS, 279 pacientes con sujeción sin SCS tuvieron 39 (14%)
lesiones intraabdominales y 32 (11%) torácicas (P < 0,05).
Discusión
Los AVM son la causa principal de muerte y discapacidad en los
Estados Unidos, resultando en 2.661.379 lesiones [16] con 37.248
muertes [17] en 2007. Los cinturones de seguridad son el medio más
efectivo de prevenir la muerte en los AVM. En el año 2000, Kahane [18]
reportó que los cinturones de seguridad fueron 45% efectivos en la
prevención de la muerte en los pasajeros de automóviles y 60% efectivos
en prevenir la muerte en los camiones livianos. El 66% de los pacientes
con uso conocido del cinturón de seguridad tuvieron sujeción en el
presente reporte, comparado con el promedio nacional de 81% [1]. Los
pacientes sin sujeción tuvieron mortalidad más alta, 5,7% en oposición
al 1,1% (P < 0,05) en este reporte; la mortalidad en los
pacientes con sujeción permaneció igual en presencia o ausencia de SCS
(1,4% vs 1,1%, P > 0.05).
El presente reporte concordó con los bien documentados beneficios
protectores del uso del cinturón de seguridad. Los pacientes que tenían
sujeción en este reporte tuvieron ligeramente más edad, con ISS, LVH,
trauma de órganos sólidos mayores y menor mortalidad, en comparación
con los pacientes sin sujeción; estos hallazgos fueron similares a
aquellos reportados por otros investigadores en las últimas 3 décadas
[19-21].
Chandler y col. [12], reportaron el SCS en 12,5% de los adultos
lesionados en AVM comparado con 11,3% en el actual reporte (incluyendo
20,5% de pacientes con uso conocido de sujeción). Un estudio
prospectivo de Velmahos y col. [22], detectó el SCS en 11,8% de todos
los pacientes en los AVM y 18,8% de los pacientes con uso conocido del
cinturón de seguridad. En un reciente análisis de la base de datos de Partners of Child Passenger Safety [23],
el hematoma abdominal fue observado en 1,3% de los pacientes lesionados
en AVM con trauma abdominal significativo en el 15,7%; el SCS fue
observado en 3% de los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen en
el presente reporte. Allen y col. [14], encontraron equimosis de la
pared abdominal (EPA) en 3,5% de los pacientes con traumatismo
abdominal cerrado. La incidencia de EPA en relación con el SCS no fue
analizada en el presente estudio, pero el trauma abdominal fue visto en
el 20,6% de las víctimas de AVM, independientemente del hematoma o SCS
abdominal.
Las lesiones abdominales fueron detectadas en el 23% de los
pacientes con SCS y en el 3% de los pacientes sin el SCS en un reporte
[22]. Los pacientes con SCS en la presente serie tuvieron más lesiones
torácicas (46 vs 23%) y abdominales (39 vs 14%) que los pacientes sin
SCS (P < 0,05). Los pacientes con SCS tuvieron más LVH (8,3 vs 1,07%, P £ 0,.05), fracturas costales (26 vs 11%, P = 0,02) y trauma de órganos sólidos (17 vs 3%, P
= 0,006), con una incidencia más alta de lesiones esplénicas y
hepáticas. Las LVH (incluyendo TCIM y lesiones vesicales) fueron 7,7
veces y el TCIM 9,8 veces mayores (6,9 vs 0,7%, P = 0,03) en
los pacientes con SCS. El 67% de los pacientes con LVH tenían SCS en un
reporte (54% en niños y 70% en adultos) [14], comparado con una tasa de
incidencia del 61% en una publicación previa de este centro de trauma
[6]. Fakhry y col., reportaron recientemente que los pacientes con SCS
tenían un riesgo 2,4 veces mayor de lesión del intestino delgado, pero
el riesgo absoluto fue bajo (menos del 5%) [16]. El TCIM fue
diagnosticado en el 21% de los pacientes con SCS y 11% de los pacientes
con EPA [12,14], mientras que el TCIM fue visto en el 84% de los
pacientes con SCS en un reporte previo [24].
En el reporte actual, los pacientes con SCS tuvieron una incidencia 5,1 veces mayor de trauma de órganos sólidos (P = 0,006). El trauma esplénico fue 24 veces mayor (9,7 vs 0,4%) y las lesiones hepáticas 3,1 veces mayores (5,6 vs 1,8%, P < 0,05). Las fracturas costales fueron 2,4 veces más altas (P = 0,02). Los pacientes tuvieron más lesiones hepáticas que esplénicas (21 vs 13%) en un estudio [25].
Los niños con SCS tuvieron una incidencia más alta de LVH (18 vs 6,5%)
pero menos lesiones de órganos sólidos (9 vs 18%) y de fracturas
costales (9 vs 18%) que los adultos con SCS. Allen y col., reportaron
un 13,5% de incidencia de LVH en niños en comparación con 10,5% en
adultos con EPA [14]. En otro reporte reciente [10], 48% de los niños
con SCS tuvieron una laparoscopía y/o laparotomía. Sivit y col. [25],
reportaron lesiones intraabdominales en el 64% de los niños con SCS más
lesiones de órganos sólidos que LVH (28 vs 23%).
El mecanismo más común de lesión relacionada con AVM se asoció con
la colocación del cinturón de seguridad directamente sobre los órganos
subyacentes. El impacto del emplazamiento del cinturón de seguridad
sobre el abdomen superior y el tórax resulta en fracturas costales,
contusión pulmonar y lesiones intestinales, hepáticas y esplénicas
[26]. Estos hallazgos son aparentes en el presente reporte; 47% (34 de
72) de los pacientes tuvieron lesiones subyacentes.
Las fracturas de Chance fueron observadas en 4,2% de los pacientes
en la presente serie, comparado con 2 a 3% en algunos reportes [6,15] y
una incidencia mucho mayor (11 a 18%) en otros estudios [10,14,25]. No
hubo LVH identificada en los pacientes con fractura de Chance en este
reporte, aunque un paciente tenia un trauma esplénico concomitante.
Otros investigadores han encontrado una incidencia del 18 al 63% de LVH
en pacientes con fractura de Chance [14,27-29].
Aunque la presencia o ausencia del SCS fue documentada al arribo del
paciente en el centro de trauma donde se desempeñan los autores de este
trabajo, la naturaleza retrospectiva del análisis de este registro de
trauma tiene sus limitaciones.
Los pacientes con SCS requieren hospitalización para observación
estrecha aún si la TC es normal [12]. Los hallazgos de TC pueden ser
sutiles, inespecíficos y engañosos, justificando un escrutinio
adicional en los casos de SCS [6]. Fakhry y col., reportaron TC
normales en el 13% de los pacientes con perforación del intestino
delgado [15]. Para la identificación de lesiones ocultas en los
pacientes de trauma con SCS es de importancia fundamental sospechar,
observar, identificar y tratar un espectro de serias lesiones asociadas
con el uso de sujeción en un AVM.
Conclusiones
El signo del cinturón de seguridad se asocia con una incidencia más
alta de LVH, trauma de órgano sólido y fractura costal. En el presente
estudio, las LVH fueron más comunes en niños, mientras que las lesiones
de órganos sólidos y las fracturas costales fueron observadas más
frecuentemente en los adultos con SCS. Las fracturas de Chance fueron
vistas exclusivamente en pacientes con SCS. El 47% de los pacientes
tuvo lesiones por debajo del cinturón de seguridad. Se debe descartar
una miríada de lesiones subyacentes relacionadas con el SCS mediante el
uso de un conjunto diverso de modalidades diagnósticas y estrecha
observación.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
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Fuente: IntraMed: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=62819