CT EN PEDIATRIA. PAUTA DE ESTUDIO
Servei de Radiologia Pediàtrica,
Hospital Vall d'Hebron- HMI, Barcelona
A lo largo de nuestra experiencia en la utilización del CT pediátrico
hemos podido constatar que, aún disponiendo de utillaje moderno, la
obtención de imágenes de calidad, requiere mucha minuciosidad, tanto en
la preparación del paciente como en la elección de la técnica de estudio
propiamente dicha.
A la hora de obtener un buen estudio, aspectos tan variados como la
sedación, la inmovilización, la opacificación gastrointestinal del
paciente, asi como la técnica del scan dinámico, resultan tan
importantes como la calidad del utillaje disponible. En esta
presentación resumiremos algunos detalles de la preparación del paciente
que, en nuestra experiencia, más han influido en el resultado del
estudio.
PREPARACION DEL PACIENTE
A) Ayunas
Tabla 1 Tiempo de Ayuno previo al CT
- Recién nacidos: El necesario (Consultar con Neonatólogo)
- Menores de 1 año: 3 horas
- Mayores de 1 año : 4 horas
- Adolescentes: Desde medianoche (8 horas)
B) Opacificación gastrointestinal
La utilizamos en la mayoría de los estudios abdominales. En aquellos
casos en los que deseemos estudiar exclusivamente el hígado, el bazo,
las suprarrenales o el parénquima renal podremos prescindir de la
administración de contraste oral. Nosotros empleamos Gastrografin
diluido al 3 % mezclado con la fórmula del biberón, o con una bebida no
carbónica coloreada y dulcificada. La dosis total solemos administrarla
20-30 minutos antes de empezar el estudio (Tabla 2). Si se ha utilizado
una sonda nasogástrica debe retirarse antes de iniciar el estudio para
evitar artefactos. En aquellos casos en los que necesitemos opacificar
todas las asas intestinales (estadiaje de linfoma, masas abdominales)
les administraremos una dosis adicional 3 horas antes de iniciar el
estudio. Si se quiere opacificar el colon se administra una dosis
adicional 12 horas antes del examen o se administra un enema.
Tabla 2 Opacificación Gastrointestinal
Edad Gastrografin Volumen de líquido
- Hasta 6 meses: 2-4 cc 60-120 cc.
- 6 a 12 meses: 6 cc. 180 cc.
- 3 años: 9 cc. 270 cc.
- 6 años: 12 cc. 360 cc.
- 10 años: 16 cc. 640 cc.
Pauta de administración :
Solo 1 Dosis: 30 minutos antes del scan
Con 2 Dosis: 1¨: 4 horas antes del scan
2¨: 30 minutos " " "
En algunos lactantes, la introducción del contraste oral requerirá el
empleo de una sonda nasogástrica. En tales casos utilizamos una sonda de
alimentación de calibre 8 F que, con vistas a evitar artefactos,
retiraremos antes de iniciar el estudio.
Cuando necesitemos opacificar el recto (masas pélvicas, anomalías
anorectales etc) utilizamos un enema de gastrografin al 3 %, y la
cánula se deja en el recto. En tales casos 50 a 100 cc. de liquido,
previamente calentado, e inyectado muy lentamente suele ser suficiente.
Cuando necesitemos opacificar la totalidad del colon (estudio de
procesos inflamatorios intestinales, masas cólicas, etc.) utilizaremos
un enema de gastrografin diluido al 3 % en suero fisiológico,
previamente calentado a una temperatura que resulte agradable al
paciente, a las dosis expuestas en la Tabla 3.
Tabla 3 Opacificación del Colon
Edad Gastrografin Volumen de S.F.
- Hasta 6 meses: 2 cc. 60 cc.
- 6 a 12 meses: 3 cc. 90 cc.
- 3 años: 4 cc. 120 cc.
- 6 años: 6 cc. 180 cc.
- 10 años: 8 cc. 240 cc.
C) Venopunción
En el niño menor de 4 años, la venopunción suele provocar agitación y
una cierta irritabilidad que, tenemos la impresión, dificulta o retrasa
el efecto de la sedación. Consecuente, a aquellos pacientes que
requieran la práctica de un TAC con contraste intravenoso es aconsejable
colocarles la perfusión previamente a su traslado a la unidad de TAC.
Utilizamos una aguja mariposa del mayor calibre posible que, dependiendo
del tamaño del paciente oscilará entre los 19-G y los 25-G, en la
mayoría de los casos 19 o 21-G. Preferentemente deberemos emplear una
vena del brazo izquierdo que, en los estudios dinámicos de tórax,
facilitará la visualización de la vena innominada y de las estructuras
mediastínicas. La utilización de una vena del pie no es recomendable ya
que el relleno de la vena cava inferior artefacta la imágen
D) Inmovilización:
Utilizamos cintas de velcro y sacos de arena. El paciente debe mantener
ambos brazos por encima de la cabeza, con los codos flexionados. Es muy
importante evitar la presencia de cualquier objeto metálico en la zona
de estudio (catéteres, electrodos, etc.).
E) Sedación
Este es uno de los capítulos más importantes de la TAC en Pediatría. Del
éxito o fracaso de la sedación del paciente dependerá, en gran parte,
la calidad del estudio obtenido.
La inmensa mayoría de pacientes a los que deba practicárseles un estudio
sin contraste intravenoso no requerirán sedación. En tales casos, sólo
la emplearemos cuando la conducta del paciente, una vez inmovilizado en
el gantry, asi lo aconseje.
Aproximadamente el 80 % de pacientes menores de 4 años a los que deba
practicárseles un estudio utilizando contraste intravenoso, requerirán
sedación. Hasta los 12 meses de edad solemos utilizar el hidrato de
cloral por via oral a dosis de 50 a 100 mg/kg (máximo 2 gr.), mezclado
con el biberón, que administraremos al paciente unos 30 minutos antes de
iniciar el examen (El inicio de la sedación es a los 20-45 minutos). Se
puede administrar con un biberon o mezclado con el contraste oral.
A partir de los 12 meses de edad preferimos utilizar el Nembutal
(Pentobarbital) intravenoso a dosis de 6 mg/kg. (dosis máxima 150 mg.).
La acción rápida de dicha droga permite decidir la conveniencia de sedar
al paciente de acuerdo con su comportamiento una vez inmovilizado en el
gantry. Nosotros solemos preparar una jeringa, convenientemente
señalizada (Con una gran N), con la dosis total de Nembutal.
Inicialmente inyectaremos lentamente aproximadamente la mitad de su
contenido y esperamos 5 minutos. Si una vez transcurridos, el paciente
permanece despierto, inyectaremos la dosis restante.
Excepcionalmente, deberemos recurrir a la administración de una dosis
adicional de Nembutal hasta 2 mg/kg, solo si el paciente continua
despierto a los 20-30 minutos de la primera dosis; en tales casos
requerimos la presencia de un anestesista, o de un intensivista, en la
unidad de CT. En nuestra experiencia este régimen de sedación ha sido
efectivo en el 95 % de los casos, y practicamente exento de
complicaciones (Esquema 1).
Esquema 1, Método de Sedacion
Con Nembutal (Pentobarbital) 6 mg/kg (máximo 150 mg.)
Identificar la jeringa con cinta adhesiva
|
Inyectar despacio el 50 % de la dosis
|
Esperar 5 minutos
/
Si se Duerme Si no se duerme
| |
Empezar el Scan Inyectar el 50 % Restante
/
Si se duerme Si no se duerme
| |
Empezar el Scan Esperar 20-30 minutos
|
Inyectar otra dosis (2 mg/kg)
Alternativa: Hidrato de Cloral (50-100 mg./kg.) hasta los 2 meses
Administramos oxígeno a todos los pacientes que requieren sedación, con
la posible excepción de los neonatos con riesgo de retinopatía del
prematuro. La administración de suplementaria de oxígeno aumenta las
reservas pulmonares de oxígeno permitiendo apneas más prolongadas o
obstrucción de la vía aérea sin hipoxia. Administramos el oxígeno por
medios simples como una mascarilla o un simple tubo fijado con cinta
adhesiva
Logicamente monitorizaremos a todos los pacientes que requieran sedación
y dispondremos, en la sala de estudio, de material de reanimación. La
oximetría es un método que se está volviendo standard en los
procedimientos anestésicos y puede ser usado en CT sin afectar la
calidad. El sensor se puede colocar en una extremidad, fuera del gantry y
cerca del monitor.
En los neonatos, cuando la inspección visual directa desde la cónsola
puede ser difícil, colocamos una hoja de papel doblada sobre el abdomen y
nos facilita el control de los movimientos respiratorios.
Es muy importante tener presente que el momento más crítico del estudio,
cuando realmente pondremos a prueba la efectividad de la sedación, será
durante la inyección de contraste intravenoso para la práctica del scan
dinámico con técnica de bolus. Si al iniciar la inyección observamos
que el paciente se agita o retira el brazo inyectado deberemos detener
inmediatamente el estudio y proceder bien a sedar al paciente de no
haberlo hecho previamente o a inyectarle una dosis de sedante adicional,
de acuerdo con la pauta ya explicada. Cuando, por las caracteristicas
del estudio (punción de masas, drenajes etc.) necesitemos administrar un
analgésico potente, añadiremos a la pauta de sedación habitual el
empleo de Fentanilo a las dosis de 1 a 3 microgramos por via
intravenosa. Su efecto análgesico suele ser inmediato.
F) Técnica de estudio
La decisión de la técnica de estudio propiamente dicha requiere, ante
todo, conocer minuciosamente el caso del paciente y haber revisado sus
exploraciones radiográficas y ecográficas previas.
Generalmente iniciamos el estudio obteniendo una radiografía digital
(scout view) de la zona de interés. Seguidamente solemos obtener cortes
contiguos de 10 mm. de grosor de dicha zona y, tras estudiar las
imágenes obtenidas, decidiremos la necesidad o no de efectuar un estudio
contrastado. En caso afirmativo y salvo raras excepciones, lo
llevaremos a cabo mediante scan dinámico y técnica de bolus.
Practicaremos los cortes con la mayor rapidez que permita el utillaje disponible mientras inyectamos contraste intravenoso.
Generalmente iniciamos la practica de los cortes tras haber inyectado un
bolus de aproximadamente el 50 % de la dosis total de contrate. El
resto de la dosis la seguiremos inyectando lentamente durante la
obtención de los primeros 6 a 7 cortes.
En el lactante, la inyección rápida de contraste puede provocar una
cierta molestia a nivel de la venopunción. En dichos pacientes el ritmo
de la inyección de contraste deberá modificarse de acuerdo con la
respuesta observada y, teniendo muy en cuenta que, es preferible
inyectar muy lentamente que exponerse a un estudio artefactado. En
aquellos casos en los que, por las circunstancias ya expuestas, debamos
inyectar muy lentamente es preferible retrasar el inicio de la práctica
de los cortes escogidos hasta haber inyectado aproximadamente el 80 % de
la dosis total de contraste.
Con dicha técnica la opacificación de las estructuras vasculares suele
ser muy satisfactoria. A lo largo de nuestra experiencia hemos podido
constatar que, en el lactante, la inyección de un buen bolus no es
imprescindible para obtener buenas imagenes vasculares. Estas las
conseguiremos, incluso inyectando muy lentamente, siempre que iniciemos
los cortes tras haber administrado un alto porcentaje de la dosis total.
Esquema 2, Técnica Scan Dinámico
Inyectar el 50 % del contraste
(Tan rápido como sea posible)
|
Iniciar el Scan
|
Inyectar la otra mitad durante 5-6 cortes
Si se observa Disconfort del Paciente
|
Inyectar Despacio el 80 % de la Dosis
|
Iniciar el Scan
|
Completar lentamente la inyección
En el neonato o en el lactante pequeño utilizamos contrastes no iónicos
que practicamente no provocan sobrecarga osmótica y que, por otra parte,
son poco irritantes a nivel local. En niños mayorcitos se puede
utilizar el Ioxaglato o contrastes iodados convencionales. En aquellos
casos, independientemente de su edad, en los que exista historia de
haber padecido náusea y/o vómito en estudios previos o en los que, en
fecha reciente, hubieran recibido tratamiento quimioterápico,
utilizaremos el Iohexol. La dosis habitual de cualquiera de tales
contrastes es de 2 cc/Kg (dosis máxima 100 cc.). En el neonato y
lactante pequeño a menudo utilizaremos 3 cc./Kg.
Es preferible utilizar utillaje con tiempos de corte inferiores a los 5 segundos.
Nosotros solemos trabajar con tiempos de 0,5 a 1,2 segundos. Cortes tan rápidos
reducen el flujo de fotones pero, por otra parte, no sólo irradian menos sino
que minimizan los artefactos secundarios a movimiento del paciente. Generalmente
empleamos en abdomen y mediastino un miliamperaje de alrededor de 100 mAs, cortes
contíguos de 10 mm., y un diámetro de estudio (field of view) entre 240 y 350
mm. Para el parènquima pulmonar, incluyendo la alta resolución
deben usarse como máximo 50 mAs (ver
nuestro artículo).
